Le point commun entre un avion de ligne et un pot de yaourt

Entretien avec Martin Fischer, Consartis

Martin Fischer a piloté pendant des années des avions de ligne et des jets militaires. Aujourd'hui, il conseille les entreprises sur les questions de sécurité. Le 10 avril 2025, il a parlé de la culture de la sécurité du point de vue d'un pilote lors de la Journée de l'alimentation. Dans l'interview qu'il a accordée à la SQS, il explique pourquoi une Culture de transparence sur les erreurs crée de nouvelles opportunités, quel rôle joue l'ISO 9001:2015 sur la gestion de la qualité dans ce contexte, et comment son intuition lui a un jour sauvé la vie.

Monsieur Fischer, en tant qu'ancien pilote de Swissair et de jet militaire, vous avez d'innombrables heures de vol derrière vous - y a-t-il une règle de sécurité du cockpit que vous respectez également au quotidien ?
Oui, bien sûr. L'une de mes règles préférées est ce que l'on appelle le "Shared Situational Awareness". C'est-à-dire la conscience permanente de la situation actuelle. En tant que pilote, je dois toujours savoir où je suis, où je vais et ce qui pourrait influencer ma sécurité. Appliqué à la vie quotidienne, cela signifie pour moi reconnaître les risques à temps et agir en conséquence, par exemple dans la gestion de l'entreprise ou le contrôle de la qualité. Mais j'applique aussi souvent le principe "Aviate, Navigate, Communicate". Cela signifie : d'abord voler de manière stable, ensuite choisir la bonne direction, enfin communiquer. Cette hiérarchisation m'aide non seulement dans le cockpit, mais aussi lors de décisions critiques, qu'elles soient d'ordre professionnel ou privé.  

Le 10 avril, vous étiez invité en tant que conférencier à la Journée de l'alimentation 2025. Quel est le point commun entre l'aviation et la production d'un yogourt ?
Beaucoup de choses. L'aviation et l'industrie alimentaire travaillent toutes deux avec des normes de sécurité strictes, car les erreurs peuvent avoir de graves conséquences, qu'il s'agisse d'un accident d'avion ou d'un produit dangereux pour la santé. Les deux secteurs misent donc sur des processus précis, des responsabilités claires et des contrôles à plusieurs niveaux afin d'identifier et d'éliminer les risques à temps. Une culture de la sécurité stable est essentielle à cet égard.

Qu'est-ce qu'une culture de la sécurité stable ?
Elle est plus que le simple respect des règles. Il s'agit d'une attitude vécue au sein de toute l'organisation. Elle implique par exemple que tous les collaborateurs soient conscients des risques liés à leur activité et agissent de manière responsable. La sécurité n'est donc pas l'affaire d'un seul service, mais une obligation commune. La volonté d'apprendre joue également un rôle central. Les entreprises qui ne se contentent pas d'analyser les erreurs, mais qui comprennent et développent leurs processus performants, créent une culture de sécurité stable à long terme. Cette culture est basée sur la confiance et favorise un environnement dans lequel les doutes peuvent être exprimés ouvertement.

La franchise face aux erreurs joue donc un rôle important ?
C'est certain. Une véritable culture de la sécurité implique un changement profond : abandonner le jeu de la culpabilité et ses accusations pour adopter le principe de la “Just Culture”, qui promeut une culture d’ouverture et de transparence autour des erreurs. Dans l'aviation, nous avons accepté que les erreurs sont inévitables, indépendamment de l'expérience ou de la formation. Au lieu de chercher des coupables, nous créons donc un environnement dans lequel les erreurs sont reconnues, comprises et utilisées afin de mettre en place des systèmes qui les détectent et les corrigent à temps. Dans le cockpit, nous travaillons donc selon le principe "nous cherchons le quoi et le pourquoi, pas le qui". Cette approche favorise la transparence et nous permet d'identifier les faiblesses du système plutôt que d'accuser des personnes. Lorsque les collaborateurs font part de leur expérience sans crainte, nous obtenons une image plus complète des risques.

L'objectif est donc que les collaborateurs signalent un maximum d'erreurs ?
Exactement. Plus les incidents - même mineurs - sont signalés, plus il est possible de prévenir les incidents majeurs. En effet, ces déclarations permettent d'obtenir une meilleure base de données pour les analyses de sécurité. Les entreprises identifient ainsi les risques plus tôt, trouvent des domaines d'apprentissage et peuvent agir activement.

Quelles sont les autres opportunités offertes par "Just Culture" ?
Par exemple, une plus grande satisfaction des collaborateurs. Les données montrent une diminution de 27 % du taux de fluctuation dans les équipes psychologiquement sûres. Dans une Culture de transparence sur les erreurs, on est en outre plus engagé, moins stressé, plus coopératif et plus disposé à essayer de nouvelles compétences. De plus, il y a globalement moins d'erreurs, car les collaborateurs peuvent non seulement apprendre de leurs propres expériences, mais aussi des erreurs commises par d’autres. L'important est de pouvoir les signaler à tout moment - sans avoir à craindre de conséquences négatives ou de répression. J'ai moi-même fait l'expérience de l'importance de cela en tant que pilote militaire dans une situation extrême.

Que s'est-il passé ?
Malgré le mauvais temps, nous avions pour mission de décoller avec deux avions de combat F5E pour un "entraînement au combat aérien supersonique" au-dessus des nuages. Je venais d'être formé et je volais en tant que "Gregaire" - le deuxième avion qui suit le leader - avec un pirate de l'air de combat très expérimenté. L'exercice s'est d'abord déroulé sans accroc, mais la phase critique a commencé lors du vol de retour. Nos réserves de carburant étaient faibles, nous devions donc rentrer rapidement à l'aérodrome. Ma mission était claire : voler au plus près de mon supérieur et plonger avec lui dans l'épaisse couche nuageuse en vol de patrouille - une manœuvre exigeante, surtout dans les conditions actuelles. A peine avions-nous plongé dans les nuages qu'un sentiment de malaise m'a envahi. J'avais l'impression que nous descendions trop tôt, mais je n'avais aucun moyen de le vérifier.

Qu'avez-vous fait ?
Malgré mon inexpérience, je décidai d'exprimer mon sentiment de malaise et d'en faire part à mon supérieur expérimenté. Sans hésiter, il a légèrement soulevé le nez de l'avion pour vérifier mes doutes. Quelques instants plus tard, nous avons percé les nuages - et vu une énorme paroi rocheuse juste devant nous. Nous avons tous deux immédiatement allumé la postcombustion, tiré les avions vers le haut à pleine puissance et évité la catastrophe de justesse. Cette expérience m'a montré à quel point il est important que chacun - indépendamment de son expérience ou de sa hiérarchie - puisse et doive exprimer ouvertement ses doutes et être pris au sérieux. Aujourd'hui encore, je suis reconnaissant d'avoir eu le courage d'exprimer mon incertitude et d'avoir pu compter sur la réaction immédiate de mon collègue expérimenté. Cet événement marque encore aujourd'hui ma conviction et mon engagement pour une Culture de transparence sur les erreurs et sûre - et pas seulement dans l'aviation.

Sur la base de telles expériences, que recommandez-vous aux entreprises pour mettre en pratique le principe de "just culture" ?
Former tous les collaborateurs et créer des points de contact anonymes à bas seuil permettant de signaler ouvertement les problèmes de sécurité. En outre, les entreprises devraient analyser systématiquement les erreurs et les succès lors des réunions d'équipe, échanger des informations entre les différents niveaux hiérarchiques et organiser régulièrement des séances de briefing et de feed-back.

Quel est le rôle des cadres dans la promotion de cette culture ouverte de l'erreur ?
Ils sont la clé de l'établissement d'une "just culture". C'est pourquoi les cadres doivent montrer l'exemple, reconnaître leurs propres erreurs et parler ouvertement des incertitudes - ils créent ainsi un environnement de confiance. Il est important qu'ils associent cette confiance à des attentes claires afin de promouvoir une culture dans laquelle les erreurs sont considérées comme des opportunités d'apprentissage.

Vous vous êtes exprimé lors de la Journée de l'alimentation 2025. Quel est le plus grand défi de la mise en œuvre de ce principe dans l'industrie alimentaire ?
L'équilibre entre efficacité et sécurité. Comme dans l'aviation, il existe dans l'industrie alimentaire une pression constante pour travailler plus vite et à moindre coût. C'est pourquoi je pense qu'il est essentiel de définir des critères clairs de "non-violence", où la sécurité a toujours la priorité sur la vitesse.

Qu'est-ce qui peut également rendre une mise en œuvre plus difficile ?
Une forte fluctuation du personnel. Tout comme la peur des sanctions. Si les collaborateurs craignent des conséquences négatives lorsqu'ils signalent des manquements à la sécurité, il se peut que les erreurs soient dissimulées. Sans un environnement sûr pour les signalements, le concept de "just culture" reste donc inefficace.

L'aviation est hautement réglementée, tout comme l'industrie alimentaire. Est-ce que plus de réglementation signifie automatiquement plus de sécurité ?
Pas nécessairement. Les réglementations créent une base importante, mais trop de règles peuvent conduire à une mentalité du "je fais ce qu'il faut", qui étouffe la responsabilité individuelle et la pensée critique. C'est pourquoi je fais une distinction entre les "pilotes de la conformité", qui respectent strictement les réglementations, et les "pilotes de la sécurité", qui comprennent leur sens et agissent activement. Les entreprises ont besoin d'une approche similaire : utiliser les réglementations comme cadre, mais promouvoir une culture de la sécurité dans laquelle les collaborateurs identifient et traitent les risques de manière autonome.

Outre les exigences légales, faut-il des normes supplémentaires comme la norme ISO 9001:2015 ?
Les prescriptions légales définissent les exigences minimales, tandis que la norme ISO 9001:2015 sert de base normative à une excellente gestion de la qualité. Dans l'aviation, il existe des normes similaires qui vont bien au-delà des exigences légales et qui nous aident à agir de manière active plutôt que réactive.

Pouvez-vous développer ce point ? Quels sont les avantages pour une entreprise qui produit par exemple des pizzas surgelées ou des bretzels à la saumure ?
Premièrement, une gestion systématique des risques. Elle permet d'identifier les dangers à temps et de les réduire. Deuxièmement : une réflexion axée sur les processus. Elle optimise l'ensemble de la chaîne de production afin de garantir la qualité et l'efficacité. Et troisièmement : un cadre d'amélioration continue, dans lequel des audits et des analyses réguliers créent une culture de la sécurité durable.

Abordons brièvement le dernier point. Comment la norme ISO 9001:2015 soutient-elle l'amélioration continue ?
Grâce à leur cycle PDCA (veuillez vous référer à l'image ci-dessus.), c'est-à-dire Plan-Do-Check-Act, qui correspond à notre processus de cockpit : briefing, exécution, débriefing, puis communication des expériences et optimisation des processus. Ce cycle permet aux entreprises - comme dans l'aviation - d'apprendre systématiquement de leurs expériences et de s'améliorer en permanence.

Les pilotes s'entraînent régulièrement aux situations d'urgence. Quelle est l'importance de ces formations dans le secteur alimentaire ?
Extrêmement important. Ils ne préparent pas seulement les collaborateurs à des situations de crise rares, mais renforcent également leur capacité à réagir correctement sous pression.

Quels sont les facteurs décisifs pour une formation d'urgence efficace ?
Premièrement, le réalisme - des scénarios sont simulés sous une pression temporelle réelle et avec des voies de communication réalistes. Deuxièmement, la variabilité - différents scénarios sont pratiqués afin d'être préparé à différentes situations d'urgence. Et enfin : un feedback constructif, c'est-à-dire analyser sans blâmer ce qui peut être amélioré. L'un des plus grands défis n'est pas le savoir-faire, mais la gestion du stress et la prise de décision sous pression. Des études montrent en outre que 70 pour cent des erreurs se produisent à l'interface entre les équipes - c'est pourquoi les formations devraient être interdépartementales. Les entreprises qui investissent dans des formations d'équipe augmentent leur résilience opérationnelle.